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看病医保报销方式将有大变化 未来主推“按病种付费”
日期:2017-07-10 浏览

6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》)。其中提出,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。其中明确,重点推行按病种付费。

对于普通老百姓来说,这意味着基本医保参保人在持社保卡到医院看病时,付费的方式将发生重大改变。

一、医保按病种支付医疗费 按项目付费占比要明显下降

医保支付方式最大的变化就是“按项目付费占比明显下降”和“重点推行按病种付费”。

这两种付费方式有何不同?目前老百姓到医院就医,大多是按项目付费,如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而按病种付费则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以作为医保支付的标准。

病种付费,是通过统一的疾病诊断分类,制定出每种疾病的定额偿付标准,医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如白内障,根据合情合理的医疗资源消耗,制定出它总共需要花多少钱来治。按病种付费是医改的关键,不仅可以降低医保支付,还可以推动全国医保标准的统一。

为什么要改革按项目付费的支付,重点推行按病种付费?此次《意见》明确提出,改革的一项目的在于“医保基金的预算管理”,就是有限的医保基金要“省着花”。推动按病种付费的改革要完善监管,应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”,来规范医疗机构的诊疗行为。《意见》也明确提出,未来,“监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。”

二、完善“按人头付费”“按床日付费”等支付方式

除重点推行“按病种付费”外,《意见》还提出,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

《意见》中说,支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。

医改的一个方向是将后付制改成预付制,即过去是先治疗、后付费、再报销,未来要改成预付,即对于患某种疾病的人,计算出一个医保付费的金额,医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能即时支付给基层医疗机构。

三、医保重点“保基本” 养生保健等不纳入支付范围

按照目前我国对城乡居民基本医保的相关政策,未来个人缴费比重将要有所提高。按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,统一后的医保,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

此次《意见》提出,要严格规范基本医保责任边界,重点体现“保基本”,公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。

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